Referat PKO-samlingen på Utsira 8-10 juni 2006 ved Odd Jarle Kvamme

Arrangementet ble gjennomført i naturskjønne omgivelser i Norges minste kommune Utsira, med sine vel 200 innbyggere. Det samlet mer enn 60 deltagere, som er en dobling fra 2005.  

Programmet var innholdsrikt, og varierte fra samhandling ved medikamenthåndtering til diskusjoner rundt PKOs utvikling.

Legemiddelhåndtering, ved Lysen og Hetta

Ett tema var Helse Fonnas arbeid med bedre legemiddelhåndtering i samspillet mellom fastleger-sykehus-kommunal pleie- og omsorgstjeneste, presentert av praksiskonsulent Lars Johan Lysen og fylkeslege Ole Mathis Hetta.

Med utgangspunkt i kjent legemiddelhistorie, fremholdt Lysen Hippokrates credo "aldri skade" (primum est non nocere). Vi forvalter en 2500 år lang tradisjon. Hver primærlege opplever i sin praksis feilbruk av medisiner hver uke.

Det er mange mulige sviktpunkter i legemiddelhåndtering, gjennom forskrivning, compliance, effektkontroll, bivirkninger, ulike behandlingsalternativer osv.

Hvem skal ha et hovedansvar, og hvordan skal det fordeles på ulike aktører og på pasienten selv?

Hetta tok for seg de lovmessige forholdene ved medisinsforskrivning, og presiserte viktigheten av at forskrivning er virkningsfull, trygg, involverer brukeren, har kontinuitet, er ressurseffektiv og at tilbudene blir rettferdig fordelt. Han kom inn på om allmennlegene er mer villige til å seponere medisiner enn sykehusleger, og at det er en stor oppgave for PKO å begrense overbehandling.

Legemiddelhåndtering er et innsatsområde for PKO. I PKO-Helse Fonna har man det siste året vært aktive med bedre legemiddelhåndtering. Legemiddelproblematikken illustrerer samhandlingsproblemer. Diskusjonen dreide seg om at PKO skal begynne med å påpeke hvilke krav som bør gjelde for fastleger, blant annet orden i egen journal med systematisk oversikt i pasientjournalen over medikamenter.

Man må alliere seg med mange parter, også den kommunale pleie- og omsorgstjenesten. Stikkord fra diskusjonen var E-reseptprosjekter, delt journalansvar, multidose, endringer i medikasjon ved innleggelse i sykehus, og kommunikasjon mellom sykehus, fastlege og pleie- omsorgstjenestene.

Fylkeslegen i Sogn & Fjordane har gjennomført interessante prosjekter på legemiddelhåndtering.

Multidose, ved Knut Slinning

Multidose kan løse noen problemer, men kan skape nye problemer. Ruth Midtgarden fra SUS hadde mange erfaringer og synspunkter frå Stavanger. I Sverige har multidoser vært i bruk lenge ("Apo-dos"), der er det først og fremst en gevinst for hjemmesykepleien. Systemet er web-basert, og medisiner kan av legen endres over weben.

Forsamlingen vedtok en tekst om legemiddelhåndtering, som ble ført i pennen av Lysen, og er presentert på web-siden for PKO SUS.

Henvisnings- og epikrisekvalitet, ved Bjarne Bråtveit

Nesten alle fastlegekontorer bruker datajournal, men det er likevel ofte mangler i henvisningen angående personnummer, fastlege, telefonnummer, pårørende, yrke og arbeidsgiver. Ved henvisning av barn må telefonnummer til mor/far skrives.

Henvisningen må inneholde eventuelt behov for tolk, tidligere sykdommer, faste medisiner, evt. allergier /cave.

Anamnese og status presens er informasjon som selvsagt skal med.

Gjennomført utredning og forsøkt behandling må listes opp.

Det er viktig å være presis på tidsangivelser.

Et viktig punkt er henvisende leges mål og forventninger med henvisningen.

Epikriser

Epikriser skal sikre rett oppfølging, sikre mot dobbeltarbeid, og er også et internt dokument for sykehuset. De må være presise og kortfattet. De må være nøyaktige på legemiddelnavn, form, styrke og dosering. Alle endringer i medisiner skal presiseres, evt må man skrive "medisinering som før"

Avvikshåndtering, ved Bjørg Røstbø

Røstbø gjennomgikk avtaler mellom Helse Fonna og 19 omliggende kommuner. Hun tok for seg avvik som kvalitetsforbedrende verktøy. Forsamlingen erkjente at avvikssystemer er en positiv måte å få frem kvalitetsforbedring.

Avviksskjema kan legges inn i fastlegers elektroniske journal, og sendes elektronisk eller på papir.

Hvert HF skal ha en adresse for avvik. I Helse Fonna er det adresser både i HF og i hver kommune for slike meldinger. Med "adresse" mener man her en person med et definert ansvarsområde som håndterer avvik.

Pasientforløpsanalyser, Bjarne Bråtveit

Han redegjorde for pasientforløpsundersøkelser i Helse Fonna 2005 på kanser coli og akutt hjerteinfarkt. Slike analyser er en god metode til å fremstille samhandlingsproblemer. Det ble presisert at det må benyttes enkel metodikk, og at målsettingene for slike undersøkelser må være tydelige. En metode for tverrfaglig analyse av pasientforløp er omtalt på www.legeforeningen.no/aplf

Samhandling mellom primærhelsetjeneste og sykehus, Robert Myrvang

Myrvang presenterte sitt doktorgradsarbeid om samhandling. Han fremhevet at pasientforløp også er beslutningsforløp.

Han fordypet seg i relasjoner mellom allmennlegekultur og sykehuskultur, der sykehusene arbeider etter biomedisinske prinsipper mens allmennmedisinen er mer preget av humaniora. Han nevnte også "den særnorske sykehussentreringen", i betydningen stor beundring av det som utføres i sykehus, selv om ca.90% av pasientene sirkulerer i primærhelsetjenesten. Han mente at det er en utfordring å stoppe "techno-pushingen" i den medisinske utviklingen. Videre fremhevet han at endringer best skapes når folk møtes: "Det er bare en måte å endre noe på, det er å være sammen".

I diskusjonen anbefalte Kjell Malde forfatterene Henrik Wulff (dansk) som har skrevet bøkene "Rasjonell diagnose" og "Medisinsk filosofi".

Unni Ringberg: "Vi lever i dette spenningsfeltet mellom biomedisin og humaniora. Vi må bygge de gode alliansene der de finnes".

Samhandling og kulturforståelse bør vektlegges bedre i utdannelsen av leger. Medisinerutdanningen oppdrar studentene i den biomedisinske retningen. De oppøves ikke i refleksjon over sin faglige plattform og sitt verdigrunlag. Derfor får det humanistiske perspektivet mindre plass i utdanningen.

Dag to ble innledet med et innlegg om PKO og Prioritering, ved Odd Kvamme.

Prioriteringstankegangen er ny i primærhelsetjenesten. Den er knapt nok omtalt i Lønning 1 og Lønning 2. Internasjonalt er det heller ikke store kunnskaper om feltet. Nasjonalt Råd for prioritering arbeider gjennom 2006 med prioritering i kommunehelsetjenesten. Kvamme leder i den forbindelse en ressursgruppe i regi av SHdir.

Åpne prioriteringer som skal ha legitimitet både hos befolkning og helsepersonell krever offentlig diskusjon, der begrunnelsen for prioriteringsmessige valg kan etterspores, debatteres og ankes.

Dersom fastleger skal prioritere helsetjenester på individ-nivå, må denne funksjonen forankres i lover og forskrifter, og legen må ha tilgjengelige metoder og verktøy. Likevel kan det oppstå vanskelige situasjoner i lege-pasientforholdet.

Dagens prioritering på sykehusnivå har vist store variasjoner mellom helseregioner. Prioriteringsarbeidet i sykehus har for tiden liten verdi, ettersom pasienter som ikke får prioritert sine behov etter forskriften kun har syv dager lenger ventetid enn prioriterte pasienter.

PKO i fremtiden

Resten av dagen ble viet til diskusjoner om den videre utvikling av PKO. Det ble til dette valgt et arbeidsutvalg blant praksiskoordinatorer som skal legge frem strategier på neste års samling. Medlemmer av gruppen er fordelt slik at alle helseregioner er representert.

Medlemmer av arbeidsutvalget er Olav Thorsen, Knut Slinning, Unni Ringberg, Bente Thorsen, Vegard Høgli. Representanten fra Midt-Norge velges senere.